Het plaket is rechthoekig met een gladde rand, en is als volgt ingegraveerd :

Op de voorzijde : allegorie de roem, naakte man met cape om de schouders, en in beide handen een palmtak, rechtsonder gesigneerd P. FISCH

Op de keerzijde : in de bovenste helft in een cirkel horizontaal MATCH / INTER-CLUBS / MIDDELKERKE OSTENDE / SAS-SLYKENS / 25 APRIL 1925, in de onderste helft een lauriertak

Niet teruggevonden over welke sport het gaat.