De prijspenning is rond met gladde rand, en is als volgt ingegraveerd:

Op de voorzijde : rondom boven MAATSCHAPPIJ DOMINO SPELERS, horizontaal DE WAARE / VRIENDEN / CONGREGATIE / ST. ANNA

Op de keerzijde : horizontaal SIRE (in sierletters), GEBOLD DOOR / M. VERBIEST / 16 MEI 1875